02案例分析 湖北某化工厂因加氨阀门压盖破裂，填料滴漏液氨。维修工徐某遵照车间指令，对加氨阀门进

行填料更换。徐某找来操作工，关闭了加氨阀门前后两道阀门；并牵来一根水管浇在阀门填料上，稀释和吸收氨味，消除氨液释放出的氨雾；又从厂安全室借来三套防化服和三套过滤式防毒面具（很久没有使用），徐某等三人佩戴整齐后即投入阀门检修。当他卸掉阀门压盖时，阀门填料跟着冲了出来，瞬间一股液氨猛然喷出，并释放出大片氨雾，包围了整个检修作业点。闻讯后赶到的厂领导协助车间指挥，生产调度抓紧指挥操作人员减量调整生产负荷，关闭远距离的相关阀门，停止系统加氨，事故很快得到有效控制和妥善处理，但错过最佳抢救时机， 徐某等三人不幸死亡。分析事故的直接和间接原因。